Evaluación de los soportes torácicos externos basada en todo el proceso de recuperación dentro y fuera del hospital para evitar la compensación de los costos de las complicaciones a largo plazo y los medicamentos.

D. Hjorth, RN, CCP. 2014.

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Resumen

A pesar del mejoramiento de las técnicas quirúrgicas, la incidencia de complicaciones después de los procedimientos de esternotomía se ha mantenido estable durante el último decenio y está costando enormes sumas al sistema de atención de la salud. Se descubre un número significativo de complicaciones de la herida del esternón después del alta, lo que ha desplazado el foco de atención a los cuidados postoperatorios. Hay un mayor interés en los tratamientos alternativos no quirúrgicos, como el uso de dispositivos de soporte torácico externo como método complementario para reducir las complicaciones postoperatorias y los costos de atención de la salud conexos. 

Se ha demostrado que varios dispositivos de soporte torácico externo disminuyen la incidencia de las infecciones por heridas esternas profundas y la dehiscencia. Si un dispositivo de apoyo externo mejora la estabilidad del esternón pero causa incomodidad, dolor o frena las actividades, las ventajas clínicas y de costo se ven compensadas muy probablemente por las complicaciones a largo plazo y los medicamentos posteriores al alta, y es difícil asegurar que los pacientes continúen usando un dispositivo en su casa hasta que el esternón haya sanado adecuadamente.

La decisión de utilizar un dispositivo específico debe basarse en la forma en que se mejora todo el proceso de recuperación del paciente en el hospital y en el hogar, y en la forma en que se abordan las infecciones de las heridas esternas, la dehiscencia, el dolor y las complicaciones pulmonares, incluida la posibilidad de que haya un efecto positivo en la función del paciente, la comodidad, la facilidad de respiración y la facilidad de las actividades de ejercicio. 

El propósito de esta documentación es revisar la literatura sobre las complicaciones posteriores a un procedimiento de esternotomía y evaluar la experiencia con los soportes torácicos externos en lo que respecta a las pruebas clínicas, la justificación de los costos y las funciones esenciales. La conclusión es que el soporte torácico externo QualiBreath tiene actualmente el mayor potencial para mejorar la recuperación total del paciente en el hospital y en el hogar.

Introducción

Aunque las técnicas quirúrgicas han mejorado, el índice de complicaciones después de los procedimientos de esternotomía no ha cambiado en las últimas décadas [25-28]. Además, entre el 50% y el 80% de las infecciones del esternón se diagnostican después del alta, lo que antes no se reconocía debido al corto seguimiento de los datos de investigación [32-33].

Las infecciones y la dehiscencia del esternón se abordan típicamente de forma quirúrgica, tanto en lo que respecta a la prevención como a la cura. Alambres adicionales para el esternón, bandas de acero, placas para el esternón, y terapia de presión negativa de la herida (NWPT) se han utilizado como métodos preventivos [58-64]. La cura de una infección profunda de la herida del esternón (DSWI) es engorrosa y puede ir desde la erradicación de la infección, seguida de la estabilización del esternón y la pared torácica, el empaquetamiento abierto del mediastino, el desbridamiento con cierre sobre los drenajes, la colocación de colgajos de tejido vascularizado, hasta la terapia de presión negativa de la herida (NWPT) [31].

Las infecciones esternas y la dehiscencia son ampliamente discutidas en la literatura [22-33, 36-46, 58-65] mientras que las complicaciones pulmonares postoperatorias y el dolor persistente son problemas mayores, y le cuestan al sistema de salud sumas mayores [1-21, 34-35, 47-57]. La relación entre las complicaciones pulmonares y el dolor persistente todavía no se entiende claramente [56-57]. Debido a la preocupación por la adicción a las drogas, muchos pacientes no piden medicación para el dolor si no la ofrece el personal, y el personal no la ofrece, si los pacientes no la piden [48]. En consecuencia, los pacientes pueden tener más dolor del necesario, lo que los hace reacios a respirar profundamente y a toser. Esto tiene una influencia negativa posterior en la depuración de los pulmones para la atelectasia y las secreciones, y retrasa la movilización temprana y el ejercicio de las extremidades superiores, lo que es necesario para mejorar la circulación sanguínea y promover una curación más rápida del hueso del esternón y la herida [12].

No hay un acuerdo claro sobre las técnicas de respiración y los ejercicios de los miembros superiores recomendados para los pacientes con esternotomía, y lo que pueden hacer dentro y fuera del hospital. Además, las recomendaciones varían de un hospital a otro y de un país a otro [55-57, 66-75]. Para ahorrar gastos de atención de la salud, los pacientes son dados de alta lo antes posible, por lo general después de 5 a 7 días, con la responsabilidad de su propia recuperación y curación de la herida del esternón. Hay un control limitado de cuán estrictamente los pacientes siguen las recomendaciones recibidas en el hospital cuando están en casa, y de cómo cuidan la herida del esternón.

Las técnicas quirúrgicas mejoradas no han disminuido la tasa de infecciones del esternón, y más de la mitad de ellas se diagnostican después del alta [21, 23, 30-33]. Los pacientes continúan teniendo problemas pulmonares y de dolor varios meses o años después de un procedimiento de esternotomía [2-9, 13, 16-17, 19-20. Todas estas son razones por las que la atención se ha desplazado para revisar los métodos preventivos en el período postoperatorio, tanto en el hospital como después del alta.

Esta documentación se basa en revisiones de la literatura sobre las complicaciones después de los procedimientos de esternotomía para aclarar si hay pruebas clínicas y justificación de costos para el uso de soportes torácicos externos como tratamiento complementario en el hospital y en el hogar, y si la elección del soporte externo es importante para el resultado.

Antecedentes

No hay definiciones o clasificaciones globalmente aceptadas para las complicaciones de las heridas del esternón, el dolor persistente o la disfunción pulmonar. Es relativamente reciente, que se sugirieron dos esquemas de clasificación para la infección esternal profunda, la mediastinitis, la infección superficial y la dehiscencia estéril estéril [25, 31]. No existen directrices de práctica basadas en pruebas globalmente aceptadas para el cuidado postoperatorio de los pacientes con esternotomía en general [46, 72-75], o para los pacientes con disfunción pulmonar postoperatoria (PPD), y la frecuencia de la PPD no está claramente documentada [12-13, 15-19]. La falta de directrices de práctica aceptadas y de clasificaciones para estas grandes complicaciones, complica una prevención eficaz de las mismas, y la comparación de los resultados de una institución a otra es difícil.

Tabla 1. Costos e incidencia de las complicaciones después de los procedimientos de esternotomía. Fuente: [14, 20-22, 24]
Complicaciones después de la esternotomíaCosto adicional por casoIncidencia 90 días de seguimientoCosto adicional aproximado por cada 1000 casos
Infecciones de la herida del esternón (DSWI): De 41.500 a 88.800 dólares 0,3% a 7,3% De 0,1 a 6,5 millones de dólares.
Complicaciones pulmonares: $ 28,700 8% a 79% 2,3 millones de dólares a 22,7 millones de dólares
Dolor persistente: De 4.500 a 7.700 dólares 11% a 56% De 0,5 millones de dólares a 4,3 millones de dólares.
CABG sin complicaciones Los costos promedio son de 11.900 a 26.100 dólares.

Un hospital que realiza 1000 casos anuales de esternotomía tendrá 38 pacientes con infección profunda de la herida del esternón (2,5 millones de dólares), 435 pacientes con complicaciones pulmonares postoperatorias (12,5 millones de dólares) y 335 pacientes con dolor crónico (2 millones de dólares).

La incidencia de complicaciones por heridas en el esternón es inferior al 10% en el seguimiento hasta 90 días después de la cirugía [25-28], mientras que las complicaciones pulmonares y el dolor persistente se producen hasta en la mitad de todos los pacientes [15-19]. Las complicaciones pulmonares son más costosas, y cuestan al sistema de salud casi 5 veces más que los costos por el dolor persistente o las complicaciones de las heridas en el esternón [13, 20-21].

En el cuadro 1 se muestran los costos e incidencias de estas 3 complicaciones principales después de los procedimientos de esternotomía, y el costo total estimado por complicación que acumularía un hospital que realiza 1000 procedimientos de esternotomía anuales. Las complicaciones pulmonares representan el mayor problema de atención de salud con los costos más elevados, seguidas de las complicaciones de dolor y las infecciones esternas, respectivamente.

Poniendo los datos de la tabla 1. en perspectiva, un hospital que realiza 1000 casos anuales de esternotomía tendrá 38 pacientes con infección profunda de la herida esternal (2,5 millones de dólares), 435 pacientes con complicaciones pulmonares postoperatorias (12,5 millones de dólares) y 335 pacientes con dolor crónico (2 millones de dólares).

INFECCIONES ESTERNAS

La causa de la infección de la herida de esternotomía media y de la dehiscencia no se comprende del todo. Se discute si comienza como osteomielitis esternal, que posteriormente causa la separación del esternón, o si la inestabilidad del esternón con la subsiguiente ruptura de la piel hace que las bacterias se filtren en capas más profundas y se desarrollen en la infección de la herida mediastínica [25].

En el cuadro 2 se resumen las publicaciones en que se informa de la incidencia y la mortalidad de las complicaciones del esternón. La mayoría de los estudios informan de la incidencia de la infección esternal durante la estancia en el hospital, o de 4 a 6 semanas después de la operación, o no hay ningún seguimiento después de la hospitalización [32]. La incidencia de las infecciones profundas de la herida del esternón (DSWI) oscila entre el 0,3% y el 5% durante la hospitalización con una morbilidad entre el 14% y el 47%, y con una duración de la estancia hospitalaria de 4 a 8 semanas adicionales. La incidencia de IHSS aumentó a 7,3% a los 90 días después del alta. La obesidad aumentó la incidencia de ISDS a 6,23% cuando el IMC era superior a 30, y la dehiscencia esternal se incrementó a 6,46% [25-29, 32].

Las infecciones por heridas superficiales del esternón (SWI) se reportan entre el 0,5% y el 8% en el hospital, y aumentaron hasta el 9% después de 90 días. Veinticinco (25) % de SWI y más del 33% de los casos de DSWI fueron diagnosticados entre 30 y 90 días después de la cirugía, mientras que hasta el 50% de SWI y el 80% de DSWI fueron diagnosticados a los 90 días después del alta [27, 32]. 

El sistema de salud tiene costos adicionales de alrededor de 45.000 dólares por paciente con DSWI, o casi 3 veces el costo de un procedimiento normal sin complicaciones (18.000 dólares) [22]. Algunos autores informan que el costo del tratamiento de un ISDM llega a los 88.800 dólares, en comparación con los 26.100 dólares de un procedimiento de BAC sin complicaciones [23]. 

Tabla 2. Incidencia y mortalidad de las complicaciones del esternón.
Publicación de referenciaPostoperatorio. Completo.Incidencia de las complicaciones de las heridas del esternónMortalidad
Rupprecht-Schmid [26] Revisión de la literatura 2013 DSWI 0,6% a 5% 9% a 29%, 15% con terapia VAC
Singh y otros [27] Revisión de la literatura 2011 DSWI 1% a 5% 10% a 47%
SSWI 0,5% a 8% 0,5% a 9%
Losanoff y otros [28] Revisión de la literatura 2002 DSWI 0,3% a 5% 14 y 47%
El Oakley-Wright [25] Revisión de literatura 1996 DSWI 0,4% a 5% 14% a 47%
Molina y otros [29] 3158 pacientes 2004 DSWI 6,46% (obesos) IMC>30, 1,63% (no obesos) 38,4% (obesos), 0% (no obesos)
Dehiscencia BMI 30-34 4.59%, BMI>49 21.43%
Eklund y otros [30] 10713 pacientes 1990 - 1999 2004 DSWI 1,1% CABG, 0,8% Cirugía valvular 9% en un año
BMI <25 0.5%, BMI 25-30 1.0%, BMI >30 1.8%
Jonkers y otros [32] 1885 pacientes 1996 - 1998 2003 DSWI 1,5% durante el hospital, 4,6% 30 días después, 7,3% 90 días después. 0,2% peroperatorio, 2,6% 30 días después, 3,4% 90 días después
SSWI 4,7% durante el hospital, 6,8% 30 días después, 9,0% 90 días después.
Gaardlund y otros [36] 9557 pacientes 1992-2000 DSWI 1.32% 19% Mortalidad por todas las causas en 90 días
Dehiscencia esternal 68%
Baillot y otros [37] 23499 pacientes 1992 - 2007 DSWI 1.1% 10.25%
Fowler y otros [42] 331.429 pacientes 2002-2003 Base de datos STS DSWI 3.51% 17.3%

Hay acuerdo en cuanto a los principales factores de riesgo de infección de las heridas del esternón, que son la obesidad, la diabetes, la osteoporosis, el tamaño de los senos, la tos crónica, el consumo de tabaco, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la inmunosupresión y el CABG con el uso de las arterias mamarias internas (IMA) [25-28, 31, 36-42].

Las infecciones del esternón pueden prevenirse mediante el cumplimiento estricto de un protocolo consistente de técnica aséptica preoperatoria, una cuidadosa atención a la hemostasia, una cuidadosa técnica quirúrgica con una alineación precisa del esternón y un cierre estable del mismo [58-62]. Hay muchas técnicas quirúrgicas para reforzar la fuerza lateral en el esternón para prevenir cualquier movimiento excesivo entre las dos mitades del esternón. Se ha demostrado que la fijación adicional del esternón inferior con 8 cables, no sólo 5 o 6, reduce las infecciones [58-62]. La Terapia de Herida de Presión Negativa (TNP) se ha utilizado con éxito para tratar infecciones, lo que ha llevado a algunos cirujanos a utilizar la TNP como método preventivo [31, 63-64], sin embargo, el impacto del costo debe ser investigado.

COMPLICACIONES PULMONARES

Las complicaciones pulmonares postoperatorias (PPC) son complejas y no se comprenden bien. La frecuencia no está claramente documentada, - la incidencia se reporta del 7% al 79% (Tabla 3). El dolor en la incisión y la disfunción diafragmática refleja causan cambios en el patrón respiratorio, la mecánica pulmonar, la eliminación de secreciones y el intercambio de gases [16-17]. Entre el 30 y el 50% de todos los pacientes con esternotomía presentan síntomas clínicos de CPP, y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se notifica en el 0,4% al 2%. La mortalidad del SDRA es superior al 50%.

Tabla 3. Incidencia de complicaciones pulmonares después de la esternotomía.
Publicación de referenciaIncidencia de la disfunción pulmonar postquirúrgica
Wynne et Botti 2004 [16] Revisión de la literatura 8 - 79%
Duggan y Kavanagh. 2005 [17] Revisión de la literatura El 90% de los pacientes anestesiados desarrollan atelectasia
Renault y otros. 2008 [19] Reseña bibliográfica Derrame pleural 32 - 63%, infección pulmonar 3.5% - 10%
Shander y otros. 2011 [20] Revisión de la literatura 9,6% (excluyendo atelectasia) Moderada a severa en el 38%

La CPP se produce casi el doble de veces que las complicaciones cardíacas postoperatorias (9,6% vs. 5,7%), excluyendo las atelectasias que aparecen en más del 90% de los pacientes anestesiados, particularmente en los lóbulos pulmonares inferiores [17]. El resultado es una duración de la estancia (LOS) en el hospital más del doble de la de los pacientes sin esta complicación (22,7 días vs. 10,4 días)[15-19]. En una reciente cumbre sobre la seguridad de los pacientes en cuanto a la definición, las intervenciones para reducir el riesgo y las estrategias preventivas, se concluyó que la carga clínica de las CPP sigue siendo subestimada en comparación con las complicaciones cardíacas [20].

El dolor en la incisión y la respuesta muscular influyen en dos mecanismos de defensa pulmonar: la tos y la eliminación de secreciones. También causa que el diafragma se relaje, lo que combinado con la pérdida de tracción de la pared torácica y la pérdida de la función muscular intercostal, se cree que contribuye a la reducción de la capacidad residual funcional (FRC) [17].

La capacidad vital (VC), crítica para una tos efectiva, se reduce en un 40 - 50% después de la cirugía. Es crucial contrarrestar el efecto de estos cambios por medio de la analgesia y la expansión activa de los pulmones [18]. Se ha encontrado derrame pleural en un 32% a 63% el primer día postoperatorio y las infecciones pulmonares oscilan entre el 3,5% y el 10%. La disminución de la expansión de los lóbulos pulmonares inferiores es causada por una tos débil, una reducción de la movilidad y la fatiga muscular combinada con cambios fisiológicos respiratorios y diafragmáticos que dan como resultado una respiración superficial y predominantemente torácica [19].

El costo de las complicaciones pulmonares añade 28.500 dólares a los costos del procedimiento, que son 12.000 dólares [21].

Se cree que los factores de riesgo de complicaciones pulmonares e infecciones de las heridas del esternón son los mismos. Además, el riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares está vinculado a la atelectasia causada por la anestesia, la disfunción diafragmática, la propia incisión de la esternotomía media, el dolor, la inmovilidad y la posición, la tos ineficaz, los tubos torácicos, la lesión neurológica, la disección de la IMA, la respuesta inflamatoria al bypass cardiopulmonar (BCP), los pulmones no ventilados durante el BCP, la temperatura central baja, el enfriamiento tópico para la protección miocárdica y la transfusión de productos sanguíneos [15-18].

La mejora de la respiración con el aumento de la expansión pulmonar previene las CPP como la atelectasia y la neumonía. La reducción del dolor y la inhibición de los reflejos de los músculos respiratorios mejoran la respiración y optimizan la función pulmonar postoperatoria [17, 53]. Los ejercicios de respiración profunda con o sin resistencia, la espirometría incentivada, la respiración de presión positiva intermitente y la fisioterapia torácica se consideran igualmente eficientes, y la tasa de restauración de la función pulmonar no se ve afectada por el tipo de terapia [16-17, 19, 54]. La intensidad y la frecuencia de las sesiones podrían ser más críticas que la forma de terapia [55].

La interacción entre la función pulmonar postoperatoria y el tratamiento del dolor no se comprende bien. La mayor intensidad del dolor está vinculada al aumento de la frecuencia de la atelectasia, y el dolor mal controlado después de la cirugía provoca un patrón respiratorio ineficaz, obstruye la movilidad de los pacientes y prolonga la recuperación. Las estrategias para mejorar el control del dolor pueden elaborarse cuando se comprenda mejor las características del dolor postoperatorio y su influencia en la función pulmonar [56-57].

Se cree que la rehabilitación pulmonar como el entrenamiento de los músculos respiratorios, la espirometría incentivada y la fisioterapia torácica disminuyen el riesgo de PPC, y los ejercicios respiratorios inspiratorios y espiratorios pueden ayudar a prevenir la atelectasia postoperatoria [20].

DOLOR POSTOPERATORIO PERSISTENTE

Tabla 4. Incidencia del dolor persistente después de la esternotomía
Publicación de referenciaIncidencia del dolor post operatorio
Niraj et Rowbotham 2011 [13] Revisión de la literatura 30 - 55%
Carle et al. 2009 [2] 79 pacientes de CABG 46%
Gjeilo y otros. 2009 [3] 465 pacientes 11%
Kalso y otros. 2001 [4] 720 pacientes de CABG 28%, de moderado a severo en el 38%
Ho y otros. 2002 [5] 248 pacientes de CABG 25%, 7% interfirió en la vida diaria
Geissler-Aggestrup 2002 [6] 546 pacientes de CABG 21%
Meyerson y otros. 2001 [7] 349 pacientes 28%
Bruce y otros. 2001 [8] 1080 pacientes de CABG 18%
Eisenberg y otros. 2001 [9] 387 pacientes de CABG 56%, 72% interfirió en la vida diaria

El dolor tiene un efecto negativo en el estado de ánimo, el desempeño de las actividades diarias y la calidad de vida. Muchos factores psicosociales están vinculados al dolor persistente postoperatorio, como la ansiedad, la depresión, las catástrofes, la percepción de la enfermedad, la mala estrategia de afrontamiento, el escaso sentido de control, el escaso apoyo social y las expectativas [4-13]. El impacto económico del tratamiento del dolor es significativo, ya que requiere tratamiento médico, complica el tratamiento de otras dolencias y reduce la productividad de los trabajadores. Los costos anuales del dolor son mayores que los costos anuales de las enfermedades cardíacas, el cáncer y la diabetes en su conjunto. Una persona con dolor tiene gastos entre 4.516 y 7.726 dólares, y se incrementa en el caso de las mujeres, los ancianos, los obesos, los diabéticos, las personas con asma y la mala salud en general [14].

En el cuadro 4. se enumera la incidencia notificada de dolor postoperatorio. Entre el 11% y el 56% de los pacientes de esternotomía sufren de dolor postoperatorio persistente, un hecho que es ampliamente subestimado [1-9, 13]. Los factores de riesgo del dolor persistente son complejos y no están claramente definidos: La obesidad con IMC>25, los pacientes más jóvenes, la angina preoperatoria, la baja capacidad de afrontamiento, la cirugía no selectiva, la reesternotomía poco después de la primera cirugía, el dolor intenso en el tercer día postoperatorio, los pacientes de sexo femenino, los factores psicosociales y las mayores necesidades de analgésicos se han observado como posibles factores de riesgo [4, 8, 10, 13, 34-35].

Los pacientes son reacios a pedir alivio para el dolor y el personal de atención de la salud podría ser reacio a dar a los pacientes medicamentos para el dolor si no los piden, - ambos causados por la precaución de la adicción a los medicamentos opiáceos [48]. Los pacientes necesitan recibir un alivio óptimo del dolor para evitar que el dolor de la incisión y la disfunción diafragmática refleja causen una disfunción pulmonar postoperatoria [18, 47].

El dolor interfiere con la respiración profunda, la tos, la actividad general, el caminar y el humor, que son todos temas que los pacientes tratan después de ser dados de alta [48, 50-52]. Se ha encontrado que los pacientes de CABG tienen la tasa más alta de visitas a la sala de emergencias después de ser dados de alta (22.4% ), 6.1% de ellos fueron visitados varias veces, y 39% fueron readmitidos. Esto podría ser un reflejo de la mala coordinación de la atención y el insuficiente seguimiento de los pacientes externos [49].

Recuperación postoperatoria después de procedimientos de esternotomía

El cuidado postoperatorio es una coordinación entre especialidades, y los pacientes reciben instrucciones de cada especialidad sobre cómo cuidar la incisión del esternón, la dieta, los medicamentos, controlar el dolor y cómo proteger el esternón cuando tosen y hacen ejercicios. Las instrucciones y directrices varían de una institución a otra, de un país a otro, e incluso pueden dar consejos contradictorios [66-70, 75].

Las instrucciones y directrices varían de una institución a otra, de un país a otro, e incluso pueden dar consejos contradictorios.

Una esternotomía causa un daño significativo a los tejidos blandos, el hueso esternal, la pared torácica, las regiones anterior y superior de los brazos y los hombros. La realización de ejercicios aumenta el flujo sanguíneo a las zonas dañadas, lo que ayuda a la reparación del tejido. Si no se ejercitan los brazos, los hombros y la zona del pecho, pueden desarrollarse adherencias y la musculatura puede debilitarse, así como intensificar los problemas posteriores de mala postura y las dificultades para alcanzar la fuerza anterior y la gama completa de movimientos (ROM). Un retraso en la realización de los ejercicios de ROM de las extremidades superiores puede dar lugar a más incomodidad para el paciente durante el período de recuperación, y prolongar el tiempo necesario para lograr una recuperación completa [71].

No hay directrices clínicas aceptadas mundialmente para los ejercicios de fisioterapia en pacientes con un esternón inestable, y no hay una justificación clara basada en pruebas para los ejercicios de los miembros superiores [74]. Las prescripciones para los ejercicios, que los fisioterapeutas realizan rutinariamente, están actualmente bajo escrutinio, y son criticadas por ser demasiado restrictivas o demasiado vagas, y por no tener en cuenta las funciones diarias del paciente en su casa. La recomendación común de no levantar más de 5 libras significa que sólo se permiten 4 de las 32 actividades diarias comunes. La fuerza necesaria para abrir las puertas del hospital, las puertas de los coches, el refrigerador, el microondas, o para levantar una cafetera, todo excede las 5 libras. Los ejercicios de resistencia y los programas diseñados para promover niveles más altos de aptitud física, mayor rango de movimiento, mayor fuerza, mayor densidad ósea, y mayor satisfacción y participación de los pacientes, son cada vez más recomendados [72-75]. Recientemente se ha propuesto un algoritmo para las precauciones del esternón que es específico para el paciente y se centra en la función y las características del paciente [75].

El uso de soportes torácicos externos en la atención preventiva

Existe un mayor interés en evaluar el papel preventivo que los soportes torácicos externos pueden tener en las complicaciones postoperatorias después de los procedimientos de esternotomía. En 1998 Laurikka y otros[78] publicaron un estudio prospectivo para evaluar la eficacia de un chaleco inflable como soporte de la herida de esternotomía durante el período inicial después del bypass aortocoronario. El uso del chaleco redujo significativamente la puntuación subjetiva de dolor de la esternotomía asociada a la tos, y la conclusión fue que el alivio del dolor puede mejorar la eficacia de la tos y la depuración bronquial en el período postoperatorio inmediato.

En 2003 Meisler [79] evaluó un arnés de apoyo esternal activado por el paciente [HeartHugger] [87] en pacientes con quejas de dolor esternal severo, o signos de inestabilidad esternal. Todos los pacientes tenían factores de riesgo para complicaciones de la esternotomía, por ejemplo, un IMC >25, historial de condición respiratoria, cosecha de arterias mamarias internas y diabetes. Se observó una reducción del dolor al toser en el 75% de los pacientes.

En 2008 El-Ansary y otros [80] compararon 3 dispositivos torácicos de apoyo utilizados para el control de la inestabilidad esternal. La brecha esternal se midió con ultrasonido y se evaluaron las medidas de comodidad, dolor, sensación de apoyo, facilidad de movimiento de las extremidades superiores y facilidad de respiración. Los tres dispositivos comparados fueron cinta deportiva, una cinta elástica de compresión y una abrazadera de sujeción ajustable [QualiBreath[88]]. Los autores encontraron que [QualiBreath] era más eficiente y cerraba la brecha esternal en un 20% comparado con la ausencia de soporte. El dispositivo [QualiBreath] obtuvo la mejor puntuación en todas las mediciones tanto para la separación del esternón, como para los datos de autoinforme en la escala analógica visual para la comodidad, el dolor, el apoyo, la facilidad de respiración y el movimiento. Los autores concluyeron que [QualiBreath] era útil en el manejo de pacientes con inestabilidad esternal porque su uso resultaba en una reducción tanto de la separación esternal como del dolor reportado después del movimiento.

Gorlitzer y otros 2009 [81] evaluaron el efecto de un chaleco de apoyo [Posthorax[89]] para prevenir las complicaciones de la herida del esternón después de la esternotomía media en 450 pacientes en un ensayo prospectivo y aleatorio, y mostraron una disminución significativa de la ISDS en el grupo de usuarios de chalecos. No se encontró ninguna diferencia significativa entre los grupos en las complicaciones de la herida superficial del esternón, ni en la puntuación del dolor evaluada con la escala analógica visual. Un número significativo de pacientes (24%) se negó a usar el chaleco debido a un incómodo ajuste y deslizamiento del mismo.

En una segunda publicación en 2010 [82] los autores incluyeron los resultados de dos hospitales más con un total de 1560 pacientes, a los que se les hizo un seguimiento hasta 90 días después de la cirugía por el desarrollo de dehiscencia esternal o infecciones de la herida. Se confirmó una disminución significativa en la ISDS y la dehiscencia en el grupo de usuarios de chalecos, mientras que no hubo una diferencia significativa en las complicaciones de las heridas superficiales del esternón. No se evaluó la puntuación del dolor. Un número significativo de pacientes (28%) se negó a usar el chaleco Post-Tórax debido al deslizamiento y la incomodidad. El tiempo de hospitalización fue significativamente más corto en el grupo con chaleco que en el grupo sin chaleco. No hubo diferencia en la estancia en la UCI. Los autores encontraron que el 33% de los pacientes con complicaciones en las heridas del esternón se desarrollaron dentro de los 90 días después del alta.

En la 3ª actualización [83] de 2013, los autores incluyeron a 2539 pacientes de los mismos 3 hospitales, y confirmaron una disminución significativa de la ISDS y la dehiscencia en los pacientes que llevaban el chaleco esternal post-mortem. No se observó ningún beneficio en la tasa de complicaciones de las heridas superficiales. El número de pacientes que se negaron a usar el chaleco representó el 31%. De todos los pacientes con complicaciones de heridas en el esternón, el 34% se desarrollaron dentro de los 90 días después de ser dados de alta.

La conclusión de los 3 estudios fue que el chaleco de soporte post torácico es un valioso complemento para prevenir el síndrome de estrés postraumático, pero no muestra ninguna influencia en la curación de las heridas superficiales.

Celik y otros 2011[84] mostraron en un estudio retrospectivo de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que la tasa de dehiscencia esternal es significativamente mayor en estos pacientes. Los autores luego evaluaron prospectivamente si el uso de la técnica de Robicsek para el cierre del esternón, combinado con el uso del soporte del esternón en el postórax, podría reducir la incidencia de la dehiscencia del esternón en los pacientes con EPOC. Tanto la tasa de dehiscencia como el índice de muerte súbita del esternón fueron significativamente menores, y la duración de la hospitalización más corta. No hubo diferencia en la ocurrencia de infecciones superficiales del esternón y la dehiscencia aislada del esternón. Hubo un número significativo de pacientes (18%) que se negaron a usar el Posthorax, principalmente pacientes femeninas obesas. La conclusión fue que una combinación del procedimiento de Robiscek y el uso del Posthorax podría reducir las complicaciones de las heridas del esternón, y que se necesitan diferentes opciones de tratamiento para las pacientes femeninas obesas.

En 2010 Klement y Hermann [85] presentaron el uso de un chaleco de compresión tradicional en un informe de caso relativo a un caso grave de ISDN, en el que sólo se pudo realizar un cierre secundario después de 3 semanas de cierre asistido por vacío (VAC). El paciente tenía un considerable dolor en la herida asociado con la respiración, inestabilidad esternal palpable, y los indicios locales de inflamación persistían durante tres meses más. Cuando se aplicó un soporte torácico externo en forma de chaleco de compresión elástico personalizado, la intensidad del dolor subjetivo disminuyó en la escala analógica visual, y se redujo la necesidad de analgésicos opiáceos. El esternón mostró estabilidad palpatoria después de un tratamiento conservador durante tres meses. 

Tabla 5. Evaluaciones de los soportes torácicos externos
Publicación de referenciaDispositivo de apoyo externoConclusión de la evaluación
Laurikka y otros. 1998 [78] Chaleco inflable Reducción significativa de la puntuación del dolor asociado a la tos
Meisler P. 2003 [79] HeartHugger. Arnés de soporte esternal rígido y abierto. Requiere la activación del paciente para funcionar Reducción del dolor asociado a la tos en pacientes con IMC>25, disfunción respiratoria, CABG con uso de IMA y pacientes con diabetes.
El-Ansary y otros. 2008 [80] QualiBreath. Ajustable, circunferencial de pecho, soporte elástico, combinado con asas para la tos activadas por el paciente. Cerrar la brecha esternal en un 20% en los pacientes con inestabilidad esternal; la mayor puntuación en las medidas de autoinforme de comodidad, sensación de apoyo, facilidad de movimiento de las extremidades superiores, facilidad de respiración y reducción del dolor.
Gorlitzer y otros. 2009 [81] Post-tórax. No elástico, soporte circunferencial del pecho Redujo significativamente las complicaciones de la herida del esternón, 0,6% vs. 4,9%
Gorlitzer y otros. 2010 [82] Post-tórax. No elástico, soporte circunferencial del pecho Redujo significativamente las complicaciones de la herida del esternón, 0,6% vs. 3,9%
Gorlitzer y otros. 2013 [83] Post-tórax. No elástico, soporte circunferencial del pecho Redujo significativamente las complicaciones de la herida del esternón. 0,7% contra 1,5% durante la hospitalización. 0,4% vs. 0,8% dentro de los 90 días.
Celik y otros. 2011 [84] Post-tórax. No elástico, soporte circunferencial del pecho Redujo significativamente las complicaciones de la herida del esternón en pacientes con EPOC al usar la técnica de cierre del esternón de Robicsek combinada con el postórax.
DSWI: 0% vs. 6,6%. Dehiscencia: 1% vs. 11,5%
Klement et Hermann 2010 [85] Chaleco de compresión tradicional Reporte de un caso grave de ISDN. Cierre secundario después de 3 semanas de cierre asistido por vacío. La intensidad del dolor y el uso de analgésicos opiáceos disminuyeron.
Tewarie y otros. 2012 [86] Stern-E-Fix (SEF) Placa rígida para el esternón combinada con bandas elásticas para la circunferencia del pecho Redujo significativamente las complicaciones de la herida del esternón. 3,4% vs. 9,5% acumulativo. 2,1% vs. 1,6% superficial. 1% vs. 1,9% DSWI. 0,3% vs. 5,9% Estafilococos resistentes a la metamina (MRSA).

En 2012 Tewarie y otros [86] evaluaron un estabilizador externo del esternón, el Stern-E-Fix (SEF), en un estudio prospectivo y aleatorio en el que participaron 750 pacientes varones, y determinaron que el dispositivo SEF era una prevención eficaz contra el desarrollo de la dehiscencia esternal y la infección secundaria del esternón en pacientes de alto riesgo.

En el cuadro 5 se resumen los resultados de las evaluaciones de los soportes torácicos externos.

Discusión

La anatomía del tórax, la espalda, los hombros y el cuello se ve sometida a una tensión considerable cuando las mitades del esternón se retraen durante el procedimiento de esternotomía, y los pacientes pueden experimentar una variedad de quejas musculoesqueléticas y neurológicas a causa de la intervención. El tejido blando de la herida del esternón tarda unas 4-5 semanas en sanar, y el hueso del esternón entre 6-8 semanas para sanar adecuadamente. En este período sólo hay los cables de acero inoxidable para mantener la integridad del tórax intacta. Si el hueso del esternón no es estable, el tejido blando de la herida del esternón puede no ser lo suficientemente fuerte por sí solo para soportar el esternón en caso de una tensión excesiva. 

Añadir un soporte torácico externo para ayudar a mantener las dos mitades del esternón juntas desde el exterior sólo puede aumentar las posibilidades de una alineación y curación óptima del esternón.

Para ahorrar gastos de salud, los pacientes son enviados a casa lo más pronto posible, generalmente entre el día 4 y 7 después de la operación. Los pacientes y sus familiares deben estar preparados para asumir la responsabilidad de su total recuperación y una sana curación de la herida y el esternón. El éxito puede depender de la claridad con que se les haya instruido, si han comprendido plenamente las instrucciones y de los instrumentos de que dispongan para ayudarles en sus actividades cotidianas.

Muchos autores han evaluado y descrito varios métodos para reforzar el cierre interno del esternón [58-62]. Añadir un soporte torácico externo para ayudar a mantener las dos mitades del esternón juntas desde el exterior sólo puede aumentar las posibilidades de una alineación y curación óptima del esternón.

Los proveedores de atención de la salud pueden beneficiarse en gran medida evaluando su práctica actual y su inversión en la atención postoperatoria, tanto en lo que respecta al control de las complicaciones como a los costos. Muchos hospitales suministran a los pacientes almohadas, denominadas almohadas para el corazón o la tos, con el fin de ayudar a los pacientes cuando necesitan toser o estornudar, y muchas organizaciones de beneficencia suministran esas almohadas gratuitamente. Las almohadas suelen tener la forma de un corazón o un oso, lo cual atrae la sensación de comodidad de los pacientes, y dan la impresión de que el hospital, sus médicos y enfermeras se preocupan por cada paciente y su recuperación. Otros hospitales pueden enrollar una pequeña manta y pegarla con cinta adhesiva para formar una barra rectangular. En todos los casos se le indica al paciente que abrace la almohada, el oso o la barra, cuando necesite toser o estornudar. El problema es que sólo ayudará a los pacientes durante la tos o el estornudo, y sólo si los pacientes logran alcanzarla y abrazarla a tiempo. Además, los pacientes podrían hacer más daño a su esternón si intentan alcanzar repentinamente una almohada u oso que esté en algún lugar de la habitación, cerca o sobre la cama. 

Además, las mantas enrolladas, las almohadas con forma de corazón o los osos pueden suponer un riesgo de infección de la herida del esternón. Estos objetos no están adheridos al paciente, y pueden entrar en contacto con muchas fuentes potenciales de infección, y es casi seguro que caigan al suelo en algún momento. Esto puede introducir un riesgo de infección en el lugar de la herida, cuando los pacientes los abrazan y los presionan hacia el esternón. Los pacientes continúan usando las almohadas/osostras después de ser dados de alta durante mucho tiempo y las llevarán dentro y fuera de su casa. Es necesario investigar para verificar si esas almohadas podrían ser un posible culpable del aumento de las infecciones del esternón que se observan después del alta.

El-Ansary y otros [80] demostraron que la abrazadera de sujeción ajustable [QualiBreath] proporciona un apoyo lateral eficaz y constante en el esternón, mientras que era cómodo, reducía el dolor, daba apoyo torácico, facilitaba la respiración y el movimiento. Desde entonces, varios autores han evaluado el uso de soportes torácicos externos como una herramienta adicional para mejorar la recuperación después de los procedimientos de esternotomía [81-85]. 

Una estricta técnica aséptica, una cuidadosa atención a la hemostasia, una precisa alineación del esternón y una técnica reforzada de cierre del esternón disminuyen el potencial de infecciones del esternón y dehiscencia [58-62]. Añadir un soporte externo y firme en el pecho puede ser un tratamiento complementario importante para estabilizar el esternón. QualiBreath cerró la brecha entre las dos mitades del esternón en un 20% en pacientes con un esternón inestable [80], y los estudios que involucraron el soporte externo del Post-Tórax [81-83] mostraron una disminución significativa en el DSWI y la dehiscencia, apoyando aún más el uso de dispositivos externos de tórax. Aunque los autores de Posthorax no ofrecieron información sobre las técnicas de cierre del esternón utilizadas, lo más probable es que se hayan utilizado las mismas técnicas en los grupos con y sin chaleco. Curiosamente, en los tres estudios se observó una disminución de la incidencia de las lesiones por sobrecarga en el grupo sin chaleco a lo largo del tiempo, mientras que la incidencia de las lesiones por sobrecarga se mantuvo en el mismo nivel en el grupo de tratamiento post mortem (cuadro 5). Esto lleva a especular que la atención a las técnicas de cierre del esternón que los estudios indudablemente causaron, tuvo un efecto positivo en las precauciones quirúrgicas para el cierre del esternón.

Las puntuaciones de dolor sólo se evaluaron en la primera publicación sobre el Posthorax, y no se encontró ninguna diferencia entre el grupo con chaleco y el grupo sin chaleco [81]. Si un soporte torácico no ofrece alivio del dolor a los pacientes, será difícil asegurar que los pacientes usen el dispositivo en el hospital y lo sigan usando durante 6-8 semanas en casa. Los estudios sobre el Posthorax informaron sobre un número significativo de pacientes que se negaron a utilizarlo debido a las molestias y a los deslizamientos (24%, 28%, 31%) [81-83], y la evaluación de los pacientes con EPOC [84] informó sobre un 18% de los pacientes que se negaron a utilizar el Posthorax. Dado que hasta el 80% de las infecciones del esternón se descubren después del alta, es fundamental que los pacientes cumplan con el uso de un soporte torácico externo, y es fundamental que dicho dispositivo proporcione alivio del dolor, sea cómodo y fácil de usar.

La experiencia del Post-Tórax muestra que un soporte torácico externo es un método complementario importante para disminuir la incidencia de ISDS y la dehiscencia. La evaluación del dispositivo Stern-E-Fix [86] parece respaldar esta hipótesis, sin embargo, el grupo de no usuarios tenía un número significativamente alto de pacientes con diabetes e insuficiencia renal, ambas condiciones consideradas de alto riesgo para las complicaciones postoperatorias del esternón, que podrían haber oscurecido los resultados.

Curiosamente, dos de las publicaciones relativas al Postórax [81-83] y al dispositivo Stern-E-Fix [86] se refieren al uso de un vendaje elástico, un aglutinante o un aparato ortopédico en los grupos que no son de chaleco, pero no ofrecen más detalles, como el tipo y el grado de elasticidad, el grado de cierre o el ancho de dicho dispositivo. Algunos hospitales aplican vendas abdominales elásticas en el tórax, ya que se encuentran comúnmente disponibles y se utilizan en la cirugía general. Sin embargo, las fajas abdominales o vendas elásticas no están dedicadas a los pacientes con esternotomía, y suelen ser demasiado anchas y cubrir la zona abdominal superior. La elasticidad de estas bandas varía mucho, dependiendo del tipo de material y de las especificaciones del fabricante de estos dispositivos. Incluso los materiales más elásticos pueden estirarse hasta un punto en el que ya no permanecen elásticos, y las bandas abdominales deben cerrarse muy apretadas en el pecho si se quiere que den un apoyo significativo alrededor del pecho. Dado que la parte superior del abdomen está cubierta por cintas abdominales, este cierre dificultaría la respiración y sería incómodo. Por lo tanto, tales vendas usualmente se cierran relativamente sueltas y tienen poco efecto como soporte externo del esternón.

El soporte externo del esternón y el pecho de QualiBreath está hecho de material ventilado y elástico con una elasticidad definida del 100% con un margen de +/-10%. Tiene un cierre de velcro ajustable en la parte delantera izquierda, correas de hombro ajustables y 2 barras integradas a cada lado del esternón que funcionan como "manijas". El material que rodea el pecho da un constante y firme soporte torácico para los músculos respiratorios y un soporte lateral en el esternón. El ancho de la banda rodea la parte inferior y más importante del esternón [58 - 61] y deja libre la zona superior del abdomen para permitir la respiración abdominal con el acoplamiento del músculo del diafragma y la expansión de los lóbulos pulmonares inferiores, lo que es importante para despejar la atelectasia y las secreciones en las zonas pulmonares inferiores.

El soporte externo elástico, pero firme, de toda la circunferencia de la pared torácica, que proporciona QualiBreath, complementa los músculos respiratorios y ayuda a mejorar la depuración de los bronquios debido al alivio del dolor que dicho soporte proporciona a la pared torácica [51, 58, 55, 78]. El soporte QualiBreath da resistencia a la presión intratorácica elevada durante la tos y los estornudos, y da a los pacientes la opción de aumentar aún más la resistencia activando las manijas integradas de la barra, dando así más control a los pacientes en una situación de mayor dolor. Además, la compresión torácica circunferencial y el apoyo lateral en la parte inferior del esternón pueden aumentarse apretando el cierre de la banda. 

El QualiBreath es el único soporte torácico externo de doble función. Los dispositivos como el Posthorax, el SEF o las bandas de compresión abdominal son monofuncionales y no dan a los pacientes una opción de apoyo adicional durante la tos o el estornudo, lo que significa que estos dispositivos deben estar cerrados extremadamente apretados en todo momento para ser eficaces durante la tos. El dispositivo HeartHugger también es monofuncional, y tiene una función activada por el paciente para la tos, y no ofrece ningún apoyo torácico constante y circunferencial. El Posthorax está hecho de algodón no elástico y tiene almohadillas de "absorción de choque" colocadas a cada lado del esternón entre el paciente y el chaleco para crear una presión anterior-posterior constante. Sin embargo, dado que los pacientes no tosen continuamente, esa presión interna puede ser muy incómoda y puede explicar el elevado número de pacientes que se negaron a utilizar el dispositivo. La placa plástica del dispositivo SEF se coloca directamente sobre el esternón, y podría ser incómodo para el paciente. La placa también podría frotar contra la herida del esternón, si las vendas elásticas que están adheridas a ella, se pierden durante las actividades.

La comodidad, el alivio del dolor, la facilidad para respirar y las actividades no se han abordado en las evaluaciones de los dispositivos Posthorax, SEF, HeartHugger y el chaleco de compresión. El diseño y la función de un soporte torácico externo debe abordar todas las principales complicaciones postoperatorias después de un procedimiento de esternotomía: Infecciones del esternón, dehiscencia, dolor postoperatorio y complicaciones pulmonares. Abordar una de ellas, y no las demás, podría ser contraproducente, teniendo en cuenta las consecuencias económicas de cada una de las complicaciones (cuadro 1).

Las complicaciones pulmonares (PPC) son la complicación más frecuente y costosa después de los procedimientos de esternotomía. El dolor en la incisión y la disfunción diafragmática, que se cree que son responsables de las CPP, pueden dificultar a los pacientes la realización de ejercicios respiratorios con una mayor expansión pulmonar, lo que puede impedir el desarrollo de las CPP. Dado que las técnicas de respiración profunda con o sin resistencia, la espirometría incentivada, la respiración con presión positiva intermitente y la fisioterapia torácica son igualmente eficaces, un soporte torácico externo que complemente cómodamente cualquiera de estos ejercicios y permita la expansión de los lóbulos pulmonares inferiores, es un método complementario importante para prevenir las complicaciones pulmonares y reducir los costos.

Más del 30% de los pacientes de esternotomía sufren de dolor crónico hasta un año o más después de la cirugía. La ansiedad y otros factores psicosociales son factores predictivos del dolor persistente, y pueden abordarse mediante una gestión óptima de los analgésicos y una preparación educativa de los pacientes antes de la cirugía. El uso de un cómodo dispositivo de apoyo torácico externo como método complementario para el control del dolor puede tener un importante efecto psicológico positivo.

Aunque todas las publicaciones sobre el uso clínico de diversos soportes torácicos externos han revelado ventajas significativas, los soportes torácicos externos no se incluyen de forma rutinaria en los cuidados postoperatorios.

El tratamiento de una complicación después de que se haya producido es más difícil y mucho más costoso que prevenirla en primer lugar. Aunque todas las publicaciones sobre el uso clínico de diversos soportes torácicos externos han revelado ventajas significativas, los soportes torácicos externos no se incluyen de forma rutinaria en los cuidados postoperatorios. Todavía existen prejuicios y dudas sobre los beneficios que un soporte torácico externo puede aportar a las soluciones quirúrgicas en la atención preventiva. En la publicación de la revisión de 2013 de Rupprecht y Schmid [26] sobre las complicaciones de las heridas del esternón, los autores discutieron los métodos para reducir la inestabilidad del esternón y la infección consecutiva. Además de las opciones asépticas y quirúrgicas tradicionales, abordaron el uso de los soportes torácicos externos y subrayaron la importancia de que dichos chalecos permitan una respiración normal y prohibieron la "sobreextensión".

El-Ansary y otros [80] son los únicos autores que evaluaron un dispositivo de soporte torácico externo para más que el efecto en el esternón. Los autores incluyeron la reducción del dolor, la comodidad para el paciente, la facilidad de respiración y la movilización, y encontraron que el QualiBreath de apoyo en el esternón y en el pecho tenía los mejores resultados en todas las mediciones, además de que reducía la separación esternal en un 20% en los pacientes con inestabilidad esternal. Gorlitzer y otros [81] incluyeron la puntuación del dolor en la primera evaluación en la que se comparó el Posthorax con un grupo sin chaleco. No encontraron ninguna diferencia entre los grupos, y no incluyeron evaluaciones de dolor en las evaluaciones de seguimiento [82-83].

La tabla 6 muestra una visión general de los dispositivos de soporte torácico externo, el material, el tipo de soporte torácico circunferencial y la función.

Tabla 6. Dispositivos de soporte torácico externo.
Dispositivo de apoyo externo Material Soporte de la circunferencia del pecho Función
QualiBreath Material ventilado, elástico unidireccional, poliéster/algodón Sin látex Ajustable, firme, Elasticidad 100% +/-10% Doble función: Soporte respiratorio constante, y mangos para la tos activados por el paciente
Posthorax Algodón no elástico No es ajustable, es firme, no es elástico Una sola función: Soporte torácico constante y pasivo
Stern-E-Fix (SEF) Placa rígida de plástico cubierto de silicona para el esternón con bandas elásticas para la circunferencia del pecho. Ajustable, elástico Una sola función: Apoyo constante y pasivo en el esternón
HeartHugger Rígido, banda de nylon con asas de plástico No hay un apoyo constante y circunferencial. No es elástico. Una sola función: Manijas para la tos activadas por el paciente
Chaleco de compresión tradicional Multidireccional, elástica Ajustable, elástico Una sola función: Apoyo respiratorio constante

Conclusión

La prevención de las complicaciones después de los procedimientos de esternotomía sigue siendo un desafío. La mayoría de los factores de riesgo son conocidos para las infecciones de las heridas del esternón, pero no se comprenden del todo para las complicaciones pulmonares y el dolor postoperatorio persistente. Tanto la incidencia como los costos de la atención de la salud en relación con las complicaciones pulmonares y el dolor postoperatorio persistente son superiores a la incidencia y los costos de las infecciones de las heridas esternales postoperatorias; sin embargo, las infecciones de las heridas esternales reciben la mayor parte de la atención tanto en la literatura como en el diseño de muchos dispositivos de apoyo externos.

La incidencia de las complicaciones notificadas durante el último decenio son estables, aunque significativas, y cuestan enormes sumas al sistema de atención de la salud. Los dispositivos de soporte torácico externo se utilizan cada vez más como método complementario para ayudar a la curación del esternón con un enfoque no quirúrgico, en un intento de reducir las complicaciones postoperatorias y los costos de atención de la salud conexos. 

Si un dispositivo de apoyo externo mejora la estabilidad del esternón pero causa incomodidad, dolor y frena las actividades, es muy probable que las ventajas de costo se vean contrarrestadas por las complicaciones a largo plazo y los medicamentos.

Existen varios dispositivos de soporte torácico externo. La decisión de utilizar un dispositivo específico debe basarse en la forma en que puede mejorar todo el proceso de recuperación del paciente dentro y fuera del hospital, e incluir evaluaciones sobre si hay un efecto positivo en la función del paciente, el alivio del dolor, la comodidad, la facilidad de respiración, la facilidad de las actividades y el ejercicio, la estabilidad del esternón y la disminución de las infecciones de las heridas del esternón. Si un dispositivo de apoyo externo mejora la estabilidad del esternón pero causa incomodidad, dolor y restringe las actividades, es muy probable que las ventajas de costo se vean compensadas por las complicaciones y los medicamentos a largo plazo.

Actualmente el soporte de esternón y tórax QualiBreath es el único dispositivo que ha sido evaluado para una serie de requisitos de los dispositivos de soporte torácico externo. Se ha demostrado que QualiBreath disminuye la brecha esternal en pacientes con un esternón inestable, y mejora su incomodidad, dolor, sensación de apoyo, facilidad de respiración y su capacidad de funcionamiento. En comparación con otros diseños de soporte torácico externo, QualiBreath tiene el mayor potencial para asegurar que los pacientes continúen usándolo después de ser dados de alta, con los resultados de disminución de las infecciones de las heridas del esternón, el dolor y las complicaciones pulmonares, y una mejor experiencia de la estancia general del paciente en el hospital. Se necesitan más investigaciones y estudios de evaluación de los soportes torácicos externos para probar esta proposición.

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